Questionario Medici - Rc Professionisti

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Laureato in

Specializzato in:

Informazioni sull’attività professionale
Libero professionista
Medico dipendente di struttura pubblica
Medico dipendente strutture private

Acquisisce il consenso informato in forma scritta?
SI
NO

Esegue interventi di tipo invasivo?
SI
NO

Se si indicare quali:

Esegue interventi chirurgici in day surgery?
SI
NO

Se sì, indicare quali:

Esegue interventi chirurgici che comportano ricovero?
SI
NO

Se sì, indicare quali:

Esegue trattamenti di medicina estetica?
SI
NO

Se sì, indicare quali:

Esegue interventi di chirurgia plastica?
SI
NO

Se sì, indicare quali

Pratica attività di Procreazione Medicalmente Assistita?
SI
NO

Se sì, indicare il livello di PMA e presso quale struttura è svolta l’attività:

Esegue interventi di implantologia (per Medici Dentisti)
SI
NO

Svolge attività presso il reparto di pronto soccorso?
SI
NO

Ricopre incarichi di direttore di struttura complessa (ex Primario – v. nota 2) o di analoga funzione organizzativa presso ente
SI
NO

Incarichi di medico competente ai sensi del d.lgs. 81/2008
SI
NO

È interessato ad estendere la garanzia della responsabilità civile alle perdite pecuniarie
SI
NO

Presenza di sinistri*
SI
NO

In caso di presenza di sinistri indicare data di accadimento e tipologia

Privacy:*

Ai sensi del d.lgs. 196/2003, La informiamo che il titolare del trattamento è Irlandese Aniello e che i suoi dati saranno trattati (anche elettronicamente) soltanto dagli incaricati autorizzati, esclusivamente per dare corso alla quotazione del rischio, informazioni e/o per contatto commerciale diretto. Segnando la nota sulla privacy acconsente al trattamento dei suoi dati.

Accetto

Già assicurato?
SI
NO

Se si indicare compagnia

Data di scadenza contratto

Allega la precenete polizza

Data di richiesta

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